El flúor es un mineral halógeno muy reactivo. No es un nutriente esencial ya que no se le puede atribuir ninguna función fisiológica (1), tampoco es un elemento esencial para el crecimiento y desarrollo humanos, sólo se utiliza como medida preventiva para tratar la caries (2). Recientemente se ha clasificado como una toxina que afecta el desarrollo del sistema nervioso (3).

La vía principal de exposición al flúor es a través del agua de bebida y en menor medida a través de la inhalación humos contaminantes y la ingesta voluntaria o involuntaria (2,4). El flúor está presente en todas las aguas naturales. El agua de mar contiene 1,2-1,5 mg/L de flúor. El agua de manantial 0,01-0,3 mg/L, aunque pueden encontrarse mayores concentraciones en fuentes de origen volcánico y en exceso en ciertas regiones de Irán, China e India (fluorosis endémica =concentraciones superiores a 1,5mg/dL) (4).

También lo encontramos en los alimentos que lo acumulan y que ingerimos como té negro, carne, pescado y marisco (5) y desde la década de los 60 en alimentos básicos fortificados como la leche de vaca o sal de mesa en Suiza, Alemania y Francia. La sal de mesa enriquecida con este mineral puede contener hasta 250 ppm o mg/L de flúor (5,6). Otra parte de la cantidad de flúor presente en los alimentos que consumimos viene determinada por los utensilios que hemos utilizado para la cocción/preparación alimentos, los utensilios recubiertos por una capa antiadherente de teflón son una fuente importante de flúor (5).

Otra vía de exposición importante son las pastas dentífricas, enjuagues bucales y suplementos nutricionales que contienen este mineral. Este aporte extra es relevante debido la deglución involuntaria durante el cepillado de los dientes, sobretodo en la población infantil (2). Los niños pueden absorber y acumular entre un 80-90% del flúor ingerido, los adultos hasta un 60% (4)

El 74% de la población estadounidense recibe agua de red fluorada, frente al 38% de canadienses o sólo el 3% de europeos (3). En España, en 2017, se estaban fluorando las aguas comunitarias en Euskadi, Murcia y Extremadura con un máximo de 1,2mg/L (2). Actualmente el límite de fluoración del agua de red en UK es de 1mg/L, en Canadá e Irlanda de 0,7mg/L hasta un límite máximo de 1,2mg/L. En USA, dependiendo del estado, las concentraciones varían desde 0,7 hasta 1,3mg/L (7)

La OMS aconseja que el agua potable tenga un máximo de 1,5mg/L de flúor. También recomienda limitar la ingesta diaria de flúor en niños de 1,2 y 3 años de edad a 0,5, 1 y 1,5mg/día. Advierte del riesgo de padecer fluorosis esquelética en adultos en una concentración de 5mg/día (8). Paralelamente el organismo European Union Scientific Committee on Health and Environmental Risk advierte que los niños entre 1-6 años que beban 0,5l/día agua y los niños de 6-12 años que beban más de 1l/día de agua con una concentración igual a 0,8mg/l flúor podrían exceder el límite superior de la ingesta de flúor (7)

 
Fluorosis

Actualmente cerca de 500 millones de personas en el mundo están expuestas a niveles elevados de flúor; la incidencia mundial de fluorosis está cerca de 200 millones de personas (9). La fluorosis es enfermedad fisiológica de huesos, dientes y daño en tejidos blandos cuando hay un exceso flúor (4). Niveles elevados de flúor conlleva la acumulación de este mineral en dientes y tejidos ricos en calcio (9,10). La fluorosis dental produce un ennegrecimiento coloración amarillenta de los dientes y textura rugosa del paladar. La fluorosis ósea es enfermedad grave que provoca cambios en la densidad ósea, deformando el esqueleto y provocando raquitismo, parálisis, discapacidad e incluso la muerte (9)

 
Huesos

La osteoporosis puede ser provocada, entre otros factores, por un déficit de la producción de estrógenos. Se ha observado en mujeres menopáusicas que niveles bajos de estrógenos junto con la acumulación de cadmio y/o flúor en los huesos afectan el proceso de nucleación mineral lo que se traduce en una calidad pésima del entramado trabecular (calidad del hueso) y ello puede provocar el aumento de la fragilidad de los huesos (11) así como dolor óseo y aumento del riesgo de fractura (10)

 
Afectación del sistema nervioso central

Una exposición prolongada al flúor durante periodo prenatal y postnatal tiene un efecto tóxico en el metabolismo y fisiología de las neuronas y células gliales que posteriormente se traduce en alteraciones de memoria y aprendizaje. El flúor puede traspasar la placenta, la barrera hematoencefálica y afectar el feto (4). En modelos animales se acumula en el hipocampo y afecta el aprendizaje y la memoria (4,6), ello es debido a la inmadurez de los mecanismos de defensa y aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (4)

Una vez el flúor ha podido penetrar en el torrente sanguíneo cerebral, éste provoca un daño oxidativo generándose especies reactivas de oxígeno (radicales libres) además de oxidarse los lípidos (grasas) que forman parte de la estructura del tejido cerebral. Esta afectación a su vez provoca una disminución de los mecanismos antioxidantes de las propias neuronas y células gliales. Concomitantemente, se observa un aumento de la producción de sustancias pro inflamatorias como IL, NF-kB, etc alterándose a su vez la síntesis de neurotransmisores y la neuroplasticidad (4)

 
Alteración del coeficiente intelectual en niños

En 2017 se llevó a cabo en la ciudad de México un estudio con 299 madres gestantes del proyecto ELEMENT (Early Life Exposures in Mexico to Environmental Toxicants) cuyo objetivo fue medir los niveles de flúor en la orina de las madres gestantes y encontrar si existía una asociación entre los niveles elevados de flúor en la orina y controles del coeficiente intelectual de los niños a los 4 y 6-12 años. Los resultados demostraron que mayor concentración de flúor en la orina durante el periodo de gestación menor la puntuación en los test que median el coeficiente intelectual (6)

Además, existen zonas del mundo que debido a sus características geográficas la fluorosis es endémica. Concretamente ciertas regiones de China, Irán e India el agua de bebida es riquísima en flúor convirtiéndose en la principal vía de contaminación. En 2018 se llevó a cabo un meta-análisis donde se incluyeron 26 estudios y una población de 7258 niños de las regiones citadas con anterioridad. De este estudio se desprendió que la exposición a niveles elevados al flúor afectó de forma significativa el desarrollo de la inteligencia en niños. A mayor concentración de flúor en el agua d bebida menor coeficiente intelectual de los niños, independientemente de la región, edad o sexo (9)

 
Trastornos del espectro autista

Se ha observado que la calcificación de la glándula pineal, por un exceso de flúor, inhibe la síntesis de melatonina; paralelamente se ha comprobado una reducción significativa de la producción de melatonina en individuos que padecen trastornos del espectro autista (TEA). Los TEA engloba: el síndrome de Rett, síndrome de Asperger, trastorno desintegrado infantil o síndrome de Heller y trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Estudios observacionales destacan un ratio elevado de TEA en países con una alta ocurrencia de fluorosis dental. La presencia de cantidades infinitesimales de aluminio potencia los efectos neurotóxicos del flúor pudiendo desencadenar la sintomatología típica del TEA a concentraciones mucho menores que aquellas en que actúa solamente el flúor (1)

 
Trastorno de hiperactividad con déficit de atención

A pesar de que sufrir un Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (TDAH) tiene un fuerte componente genético también se cree que factores de riesgo ambientales contribuyen en el desarrollo del TDAH, como la acumulación de metales pesados o la exposición a ciertas sustancias químicas o factores nutricionales (3). En 2015 un estudio llevado a cabo en USA corroboró la asociación entre el aumento de prevalencia de TDAH y la exposición al agua fluorada (12). También existe una asociación positiva entre la exposición prenatal al flúor y un aumento de la inatención entre niños de 6-12 años de la ciudad de México (13). De otro estudio observacional publicado muy recientemente realizado entre la población adolescente canadiense, se desprende que a mayor concentración de flúor en el agua de bebida mayor riesgo de ser diagnosticado con TDAH, además de incrementarse los síntomas de hiperactividad e inatención (3)

 
Glándula tiroides

La incidencia del cáncer de tiroides a pasado de un 2% a un 5% anual. Si sigue este incremento, se espera que en el 2030 sea el cuarto cáncer más común en USA. La incidencia es dos veces mayor en países desarrollados que en países subdesarrollados. Es de 3-4 veces más probable que ocurra en mujeres que en hombres (14). Los efectos del flúor sobre la glándula tiroides son bien conocidos ya que en la década de los 50 se usaba la administración de este halógeno para el tratamiento del hipertiroidismo (2-5mg/día) y reducir así la actividad de la glándula. El flúor es un disruptor endocrino con la capacidad de alterar la función de aquellos tejidos que son dependientes de yodo (7). Si además coexiste con un déficit moderado a severo de yodo, el riesgo de padecer hipotiroidismo aumenta aún más (15). La alteración de la integridad funcional de la glándula tiroides en animales y humanos se traduce en una reducción en la producción de las hormonas tiroideas T3 y T4 y un aumento anormal de la TSH (14)

En el estudio observacional iraní realizado en 2018, del estudio se desprende una correlación positiva entre la concentración de flúor en el agua de bebida y los valores de la TSH. La TSH está fuera de rango en los adultos hipotiroideos y en el límite alto en las personas sanas. El flúor impacta negativamente la salud de los participantes en concentraciones menores de 0,5mg/dL (14)

El estudio poblacional llevado a cabo en UK en 2015 cuyo objetivo era evaluar si las variaciones de la prevalencia de hipotiroidismo estaban relacionadas con los niveles de flúor en el agua de bebida, encontró una asociación positiva entre los niveles de flúor e hipotiroidismo. Se observó un aumento del 30% de prevalencia de hipotiroidismo en áreas donde los niveles del flúor en el agua de bebida excedían de 0,3mg/L (7)

 
Diabetes Mellitus tipo 1

Un estudio epidemiológico llevado a cabo en el 2018 en las provincias de Newfoundland y Labrador en Canadá, cuyo objetivo era determinar la asociación entre diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y contaminantes del agua de bebida; se encontró un aumento de la incidencia DM1 y niveles elevados de arsénico y flúor (16)

 

 
BIBLIOGRAFIA

(1) Strunecka A, Strunecky O. Chronic fluoride exposure and the risk of autism spectrum disorder. Int J Environ Res Public Health. 2019;16:3431

(2) Jiménez-Zabala A, Santa-Marina L, Otazua M, Ayerdi M, Galarza A, Gallastegui M. Ingesta de flúor a través del consumo de agua de abastecimiento público en la cohorte INMA-Guipúzkoa. Gac Sanit. 2018;32:418-424

(3) Riddell JK, Malin A, Flora D, McCague H, Till C. Association of water fluoride and urinary fluoride concentrations with attention deficit hiperactivity disorder in Canadian youth. Environ Int. 2019.doi: 10.1016/j.envint.2019.105190

(4) Dec K, Lukomska A, Maciejewska D, Jakubczyk K, Baranowska-Bosiaka I, Chlubek D et al. Biol Trace Elem Res. 2017;177:224-234

(5) Kanduti D, Sterbenk P, Artnik B. Fluoride: a review of use and effects on health. Mater Sociomed. 2016;28:133-137

(6) Bashash M, Howard Hu DT, Martinez-Mier EA, Sanchez B, Basu N, Peterson K et al. Prenatal fluoride exposure and cognitive outcomes in children at 4 and 6-12 years of age in Mexico. Environ Health Perspect. 2017;125:097017

(7) Peckham S, Lowery D, Spencer S. Are fluorine levels in drinking water associated with hypothyroidism in England? A large observational study of GP practica data and fluorine levels in drinking water. J Epidemiol Community Health. 2015;0:1-6

(8) Flúor en el agua de consumo.OMS. Actualizado 2019 [citado 12 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=8193:2013-fluor-agua-consumo&Itemid=39798&lang=es

(9) Duan Q, Jiao J, Chen X, Wang X. Association between water fluoride and level of children’s intelligence: a dose-response meta-analysis. Public Health. 2018;154:87-97

(10) Barrett JR. Low prenatal exposures to fluoride: Are there neurotoxic risks for children? Environ Health Perspect. 2017;125:104002

(11) Kakei M, Yoshikawa M, Mishima H. Fluoride exposure may accelerate the osteoporotic change in postmenopausal women: animal-model of fluoride-exposed osteoporosis. Adv Tech Biol Med. 2016;4:1

(12) Malin AJ. Exposure to fluorinated water and attention deficit hyperactivity disorder prevalence among children and adolescents in tha United States: an ecological association. Environ Health. 2015;14:17

(13) Bashash M, Marchand M, Hu H, Till C, Martinez-Mier A, Sanchez B et al. Prenatal fluoride exposure and attention defcit hiperactivity disorder (AHDH) symptoms in children at 6-12 years of age in Mexico City. Environ Int. 2018;121:658-666

(14) Kheradpisheh Z, Mizraei M, Hossein Mahvi A, Mokhtari M, Azizi R, Fallahzadeh H et al. Impact on drinking water fluoride on human thyroid hormones: a case-control study. Sci Rep. 2018;8:2674

(15) Malin AJ, Riddell J, McCague H, Till C. Fluoride exposure and thyroid function among adults living in Canada: effect modification by iodine status. Environ Int. 2018;121:667-674

(16) Chafe R, Aslanov R, Sarkar A, Gregory P, Comeau A, Newhook LA. Association of type 1 and concentrations of drinking water components in Newfoundland and Labrador, Canada. BMJ Open Diab Res Care. 2018; 21:e000466